지급명령 신청서 초안
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채권자: [성명·주소·연락처]
채무자: [성명·송달 주소]
청구취지
[지급을 구하는 원금, 적용 가능한 이율·기간과 절차 비용을 사건에 맞게 검토하여 기재]
청구원인
1. [거래일·반환 또는 지급 약정]
2. [송금·납품·계약 이행 사실]
3. [지급기일·미지급·일부 변제와 잔액]
입증방법·첨부서류
[자료별 번호·명칭·입증할 사실]

작성일: [년 월 일]
작성인: [성명 및 서명·날인]
제출 법원 또는 전달 대상: [기재]